Общий опросник

Главная
Курсы
Блог
Отзывы

Meta Platforms Inc. признана экстремистской организацией на территории РФ

Евгения Дробовская | фитнес-тренер | клинический нутрициолог

Общий опросник

Я уже готовлю материал и совсем скоро эта кнопка заработает.

Имя Фамилия

Ваш email

Дата рождения

Город

Семейное положение:

Замужем (женат)

В разводе

В отношениях

Свободна (свободен)

Возраст Ваших детей (если они есть)

Женщины: Если Вы беременны, то укажите срок

Женщины: Кормите ли Вы грудью в данный момент?

Да

Нет

Женщины: Сколько у Вас было беременностей?

Род занятий. Каковы Ваши интересы, хобби?

Занимаетесь ли Вы спортом, йогой, другими физическими нагрузками?

Да

Нет

Какой у Вас режим дня? (опишите коротко)

Сколько часов в день проводите:

в транспорте -

за рулем -

за компьютером -

на работе -

на прогулке -

за спортом -

ЖАЛОБЫ / ЗАПРОС

Что Вас беспокоит?

Как давно это началось?

Как Вы оцениваете свое общее состояние? (максимально развернуто):

Какой результат ожидаете?

ПАРАМЕТРЫ

Ваш рост

Ваш вес

Если есть лишний вес, то где больше всего жировых отложений?

на животе
на бедрах
равномерно
есть второй подбородок

Обхват талии

Норма Вашего артериального давления?

Вы бы хотели?

набрать вес

потерять вес

остаться в прежнем весе

Состояние кожи (есть ли высыпания, акне, глубокие морщины лица и т.д.)? Чешется кожа, появляется раздражение на коже? Крапивница, сыпь?

Есть ли присутствие неприятного запаха изо рта или от тела? Есть ли закономерность появления?

СОН

Во сколько Вы ложитесь спать?

Сколько часов Вы спите?

Во сколько встаете?

Чем обычно занимаетесь перед сном?

Какой сон?

глубокий

поверхностный

Часто просыпаетесь? Встаете ночью в туалет?

ПИЩЕВЫЕ ПРИВЫЧКИ

Сколько у Вас основных приемов пищи?

Сколько перекусов?

Существует ли у Вас какие-то ограничения на еду, накладываемые другими людьми (членами семьи, религией и т.д.)? Если да, то какие?

Следуете ли Вы какому-то специальному протоколу питания или диете (веганство, фрукторианство, палео, кето, lchf и т.д.)? Если да, то какому?

Используете готовые продукты: соусы, майонез, кетчуп, соевый соус, заправки, мясные/рыбные/овощные консервы?

Какие приправы используете в приготовлении еды?

Как часто используете фольгу для запекания?

Вы употребляете ферментированные продукты (квашенная капуста, кимчи, комбуча и др.) Сколько раз в неделю суммарно?

Какие жиры и масла используете: какие для тушения/жарки? Какие масла в салаты? Сало?

Как часто употребляете алкоголь? Какой? В каком количестве? Что обычно едите с алкоголем?

Как часто в Вашем меню присутствует фаст-фуд? (гамбургеры, блюда во фритюре, чипсы, сухарики, вяленая/соленая рыба, поп-корн)

Какая Ваша любимая еда?

Избегаете ли Вы какой-то еды? Если да, то почему?

Бывают ли у Вас какие-то негативные симптомы после еды? (жжение, вздутие, изжога и т.п.). Если да, то после какой еды Вы это замечаете?

Как Вы себя чувствуете, если пропустили прием пищи?

Как обычно принимаете пищу: за просмотром телевизора/ планшета/телефона; в компании в процессе общения; быстро/ медленно?

Если у Вас есть дополнительная информация, которую Вы считаете важной, пожалуйста, расскажите

Что Вы делаете в данный момент для поддержания собственного здоровья?

Массаж: Какой? Сколько раз в неделю?

Остеопат/мануальный терапевт: сколько раз в неделю?

Другие практики (напишите что именно)

Принимаете ли Вы в данный момент какие-либо лекарства? Если да, то укажите названия, длительность приема и причину назначения.

Принимаете ли Вы в данный момент какие-либо БАДы, добавки, травы, гомеопатические препараты? Укажите, какие именно

Как часто у Вас происходит опорожнение кишечника?

Бывает ли у Вас запор или диарея? Если да, то как часто? Какие факторы на это влияют?

Склонны ли к респираторным заболеваниям? Как часто?

Бывает ли у Вас температура? Как часто?

Как часто простуда переходит в более тяжелые инфекции?

Как давно Вы последний раз принимали антибиотики?

Есть ли у Вас аллергия на какую-либо пищу? Лекарства, бытовую химию и т.д.?

Перечислите пластические операции и косметические салонные процедуры, которые проходили за последний год.

Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день? Сколько лет?

МЕДИЦИНСКАЯ ИСТОРИЯ

Были ли у Вас диагностированы заболевания (какие подтвержденные диагнозы имеете):

Диагнозы или симптомы со стороны ЖКТ (СРК, СИБР, язва, гастрит, синдром Жильбера, болезнь Крона, желчекаменная болезнь, диабет и т.д.)?

Аутоиммунные заболевания?

Другие? Пожалуйста, укажите.

Травмы, операции?

*Нажимая на кнопку, я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

Задай свой вопрос

Здесь ты можешь спросить о том, что не нашла на сайте

*Нажимая на кнопку, я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности и Договором оферты.